4. Het ethische vraagstuk van primaire heup- en knievervanging en COVID-19

De COVID-19-pandemie heeft een aanzienlijke negatieve impact, zowel in het algemeen als specifiek voor de gezondheidssector. Dit zie je onder andere terug in een wereldwijde drastische afname van het aantal uitgevoerde primaire heup- en knievervangingen. Om een balans te vinden tussen de veiligheid in de gezondheidszorg, het welzijn van de patiënt en het economisch overleven van deze sector moeten we ethische afwegingen maken.

Coronavirus en electieve chirurgie, de huidige stand van zaken

Het coronavirus heeft inmiddels wereldwijd meer dan een kwart miljoen dodelijke slachtoffers geëist. Dit cijfer is de afgelopen twee weken verdubbeld. Meer dan 3,6 miljoen mensen zijn aangetoond geïnfecteerd. Het werkelijk aantal besmettingen en dodelijke slachtoffers ligt waarschijnlijk vele malen hoger dan geregistreerd.

De curve van het aantal nieuwe besmettingen met COVID-19 in Europa beweegt zich momenteel naar beneden. We komen daarmee aan het einde van de uitbraakfase. De meeste Europese landen beginnen met het versoepelen van de beperkende maatregelen. De WHO en Europese commissie hebben hier aanbevelingen en criteria voor gepubliceerd. We komen daarmee in de fase waarin we na kunnen gaan denken over het hervatten van electieve chirurgie in een “post”-pandemisch tijdperk.

We moeten daarbij twee zaken goed voor ogen houden: Hoewel de maatregelen tegen het coronavirus in een aantal landen in Europa inmiddels versoepeld worden, blijft voorzichtigheid geboden. Plotselinge pieken in het aantal overledenen (1 mei, Italië) en een verlenging van de maatregelen zoals in Frankrijk herinneren ons eraan dat het gevaar nog niet geweken is. We moeten ons daarnaast ook steeds blijven realiseren dat electieve chirurgie uitstelbare zorg is. De veiligheid van patiënt en zorgverlener moet hierbij de hoogste prioriteit krijgen.

Electieve heup- en knievervanging en COVID-19: gezondheid en welzijn

De gunstige invloed van heup- en knievervanging op de mobiliteit, het sociale leven, het voorkomen van hart- en vaatziekten, levenskwaliteit en patiënttevredenheid, pijnvermindering en verbeterde gewrichtsfunctie – met name bij ouderen – staat niet ter discussie. Een heup- of knievervanging uitstellen kan voor de patiënt resulteren in een toename van functionele beperkingen en zelfs het verlies van zelfstandigheid.

Opereren onder de huidige omstandigheden betekent dat een patiënt bij chirurgie en postoperatief herstel meer risico loopt dan gebruikelijk. Dit geldt met name voor de groep oudere patiënten. Bij hen komen de onderliggende aandoeningen die een risicofactor zijn voor een ernstiger verloop van COVID-19 vaker voor. Denk bijvoorbeeld aan hart- en vaatziekten, stollingsproblemen, diabetes mellitus, en longaandoeningen.

Ook revalideren in corona-tijd brengt uitdagingen met zich mee. Thuiszorg- en revalidatie-instellingen hebben een beperkte capaciteit beschikbaar voor niet-reguliere of spoedeisende zorg. Ook fysiotherapie is minder toegankelijk.

We zullen dus in goed overleg met de patiënt en zijn familie moeten afwegen of een operatie doorzetten of juist uitstellen het meest gunstige scenario voor hem is. Daarnaast moeten we ons ervan verzekeren dat electieve chirurgie geen druk zet op de capaciteit voor spoedeisende of urgente chirurgie.

Electieve heup- en knievervanging en COVID-19: economische aspecten

De COVID-19 pandemie veroorzaakt een ernstige verstoring van de economie. Het Coronavirus Response Investment Initiative (CRII) van de Europese Unie heeft inmiddels €37 miljard beschikbaar gesteld om de impact van het coronavirus op te kunnen vangen. Ook de solidariteitsbijdrage van de EU is uitgebreid om te kunnen reageren op noodsituaties op het gebied van de volksgezondheid. De hardst getroffen lidstaten kunnen hierdoor aanspraak maken op een financiële ondersteuning van maximaal 800 miljoen euro.

Ziekenhuizen en klinieken ontkomen ook niet aan de negatieve economische gevolgen van het coronavirus. De reguliere zorg en bijbehorende omzet liggen nagenoeg stil, om ruimte te maken voor de zorg voor coronapatiënten. Daarentegen zijn de kosten voor personeel, materialen en huisvesting gelijk gebleven of zelfs gestegen. Inkomsten uit investeringen zijn eveneens weggevallen.

De orthopedische industrie is een groeimarkt. De marktwaarde in 2025 wordt geraamd op $20,2 miljard. Dit komt neer op een samengestelde jaarlijkse groei van 4,6%. De groei komt voornamelijk voort uit een vergrijzende bevolking en een toenemende vraag naar minimaal invasieve chirurgie. De technologie voor deze chirurgie is verantwoordelijk voor een aanzienlijk deel van de stijgende marktwaarde.

Voor ziekenhuizen in de VS is de inschatting dat 48% van de uitgevoerde procedures electieve chirurgie is. Vijf orthopedische behandelingen, namelijk heupartroplastiek, knieartroplastiek, spinale fusie en behandeling van disclocaties of breuken van de onderste extremiteiten zijn in Amerika verantwoordelijk voor 17% van het totaal aan chirurgische behandelingen.

Het aantal heup- en knievervangingen in OECD-landen steeg tussen 2007 en 2017 gemiddeld met respectievelijk 30% en 40%. Deze stijging is in overeenstemming met de prevalentie van osteoartritis, veroorzaakt door een vergrijzende bevolking en een toename van obesitas in OECD-landen.

Welk effect de coronacrisis op deze getallen heeft is nog onduidelijk. De uiteindelijke cijfers zullen afhangen van de duur van de maatregelen, en in hoeverre het mogelijk is een inhaalslag te maken. Het stuwmeer aan patiënten groeit, maar de zorgcapaciteit is niet oneindig rekbaar.

Het uitstellen van electieve heup- en knievervanging heeft niet alleen economische gevolgen voor de medische sector. De patiënt blijft langer beperkt in zijn mobiliteit en verliest daarmee zelfstandigheid. Hij loopt daarbij risico op ernstige gewrichtsslijtage en op afhankelijkheid van pijnstilling. Dit heeft ook economische gevolgen voor de maatschappij. Denk daarbij aan kosten voor ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid en een toegenomen vraag naar medicatie, thuiszorg en therapie.

Ethische afweging: welzijn, veiligheid en economie

Nu het dagelijks aantal besmettingen en overledenen af lijkt te nemen, komt er meer aandacht voor de economische impact van de maatregelen in de zorg. De druk om reguliere zorg, en daarmee heup- en knievervangingen, te hervatten neemt in Europa sterk toe.
Patiënten voelen zich veiliger nu de verspreiding van het virus ingedamd lijkt. Ook zij vragen steeds duidelijker om een hervatting van de electieve zorg.

We kunnen stellen dat we een nieuw evenwicht moeten vinden tussen het welzijn van de patiënt, de veiligheid van zowel de patiënt als zorgverlener en economische belangen. We moeten een ethische afweging maken: in welke fase van de pandemie voert veiligheid de boventoon in deze discussie, en op welk moment kunnen we de economische aspecten gaan laten meewegen?

Het antwoord op deze vraag zal per land of zelfs per regio verschillen. Maar: De beslissing om te behandelen zal nooit alleen gebaseerd mogen zijn op de financiële winst. De noodzaak van de behandeling is bepalend. (EFORT code of Ethics)

Ter overweging

We moeten ons opmaken om ethische beslissingen te nemen over het herstarten van electieve heup- en knievervanging. Deze beslissingen moeten gebaseerd zijn op bestaande evidence-based practice en de opinie, data en aanbevelingen van experts. Bij elk besluit moeten we de lokale omstandigheden laten meewegen.

Enkele zaken om te overdenken, in willekeurige volgorde:

• Wie komt in aanmerking voor orthopedische chirurgie, en hoe lang kunnen we een heup- of knievervanging uitstellen? Daarbij moeten we zowel de klachten die de patiënt heeft als de beschikbare medische capaciteit in overweging nemen.
• Op de prioriteitenlijsten, die als leidraad zijn opgesteld voor het heropstarten van electieve chirurgie, staan primaire heup- en knievervanging niet op een hoge positie. Wanneer weegt de verbetering van de kwaliteit van leven op tegen het extra risico van een operatie in coronatijd? Welke casussen krijgen prioriteit? Kijken we daarvoor naar de klachten van de patiënt, of alleen naar de staat van het gewricht? Heeft een electieve revisie van heup- of knieprothese prioriteit?
• Hoe hoog is het risico op complicaties bij heup- of knievervanging voor de individuele patiënt? Neemt dit risico significant toe als we opereren tijdens de COVID-19-pandemie? Hoe kunnen we deze risico’s zo klein mogelijk houden?
• Hoe geven we ‘samen beslissen’, ook als wettelijke eis (en een specifiek ‘informed consent’-formulier) vorm, voor zowel de patiënt als de specialist?
• Hoe significant is de druk om primaire heup- en knieprothesiologie weer op te starten om weer omzet te genereren met deze operaties?

We moeten voorkomen dat we electieve heup- of knievervanging te vroeg of juist te laat heropstarten. Geleidelijk hervatten is een grote, langdurige uitdaging. Voor zowel patiënt als chirurg is het belangrijk om na te denken over een goede timing vanuit het perspectief van zowel medische als economische veiligheid.

Laten we realistisch zijn over de schaal van de uitdaging die ons te wachten staat. Het is cruciaal ons daarbij te realiseren dat zowel de gevolgen voor de gezondheid als de economische gevolgen mogelijk rampzalig kunnen zijn.